Regelingsformulier

Indien u een openstaande vordering in termijnen wil aflossen kunt u onderstaand formulier invullen. Wij verzoeken u bewijsstukken van de door u ingevulde gegevens zoveel mogelijk bij te voegen.

Na ontvangst van uw voorstel zullen wij dit beoordelen. Het invullen van dit formulier betekent niet dat er al een betalingsregeling tot stand is gekomen. Er is pas een betalingsregeling als u van ons een schriftelijke bevestiging heeft ontvangen.

Uw gegevens

Inkomsten gegevens

Werkgever
/
Zo ja :
Naam werkgever
Adres
Woonplaats
Uitkering
/
Zo ja :
Wat voor een uitkering
Van welke instantie
Studiefinanciering
/
Zo ja :
/ / /

INKOMSTEN per maand

Man netto week/maand
: €
Vrouw netto week/maand
: €
Kinderbijslag x €
: €
Huurtoeslag
: €
Zorgtoeslag
: €
Overige inkomsten
: €
Alimentatie
: €
Vakantiegeld
: €
Gratificatie
: €
Kostgeld (kinderen)
: €
Tegemoetkoming DUO
: €
Heffingskorting
: €
: €
: €  +
 
------------------------------------
totaal (1)
totaal (2)
 -
 
------------------------------------
 
  €

UITGAVEN per maand

Huur
: €
Hypotheek
: €
Energie : Gas
: €
Licht
: €
Water
: €
Telefoon p.m.
: €
Auto p.m.
: €
Verzekeringen p.m.
: €
Abonnementen p.m.
: €
Onderhoud diversen
: €
Zorgverzekering
: €
School/studiegeld
: €
Huishoudgeld p.m.
: €
: €  -
 
------------------------------------
totaal (2)

Overzicht overige schulden

Schuldeiser
Totale schuld:
Aflossing:
Fiscus
per /
per /
per /
per /
per /

Voorstel betalingsregeling

Ik wil een betalingsregeling treffen van €
per /
Ingaande
/ /

Bijlage